Vue d'ensemble

Staphylococcus aureus, couramment appelé staphylocoque doré (ou S. aureus) est l'une des bactéries les plus fréquemment impliquées dans les infections humaines.
Ce germe est présent sur la peau ou les muqueuses (par exemple sur la muqueuse intestinale) d'au moins 20% des individus, où il ne provoque en général aucune infection. On dit que de tels individus sont des porteurs sains. En cas de diminution des défenses ou de brèche cutanéo-muqueuse, cette bactérie peut entraîner diverses infections suppuratives (c'est-à-dire produisant du pus) superficielles ou profondes, par exemple folliculites, impétigo, furoncles, anthrax, panaris, cellulites, sinusites, otites. Le fait d'être suppurative indique que la prolifération bactérienne est capable de détruire les tissus de l'hôte et d'engendrer une réponse inflammatoire. Cette capacité de S. aureus à causer des infections suppuratives, qui le différencie d'autres espèces de staphylocoques, est liée à la possession de toute une série de facteurs de virulence, dont notamment une enzyme appelée coagulase. Ces facteurs de virulence expliquent pourquoi Staphylococcus aureus peut provoquer à partir d'une infection localisée une extension loco-régionale, voire, ce qui est plus grave encore des métastases septiques. Par exemple une plaie cutanée (éventuellement post-chirurgicale) peut s'infecter, puis à partir de ce foyer infectieux, le germe, via la circulation sanguine, peut infecter une articulation osseuse, un os, une valve cardiaque, les poumons, créer des abcès disséminés, une méningite, une infection urinaire ou rénale, et en fin de compte être à l'origine de septicémies (infections généralisées) qui sont souvent fatales si elles ne sont pas prises en charge en urgence.

Certaines souches de S. aureus sont plus virulentes que d'autres, par exemple celles qui produisent la toxine TSST-1 peuvent être responsables du choc toxique staphylococcique lié à la diffusion de la toxine dans l'organisme. Cette infection, mortelle dans 10% des cas, se traduit par une grosse fièvre avec hypotension artérielle, une érythrodermie généralisée suivie 7 à 14 jours après, d'une desquamation intense et d'une atteinte multi-viscérale. Cette pathologie a notamment été décrite lors de complication d'infections pédiatriques ou postopératoires ou encore chez des femmes lors de l'utilisation de tampons vaginaux. Dans ce dernier cas, il n'existait pas de foyer d'infection suppurative à S. aureus. C'était la présence de tampon qui favorisait la production de TSST-1 par des souches de S. aureus colonisant le vagin.
La leucocidine de Panton et Valentine est une autre toxine, produite par de rares souches de S. aureus et capable de détruire les leucocytes. Elle est associée aux infections cutanées staphylococciques, notamment la furonculose chronique, et surtout à la survenue de pneumonies nécrosantes dont le taux de mortalité est de 75% avec une médiane de survie de 4 jours. La pneumonie nécrosante touche principalement le grand enfant et le jeune adulte. Elle est précédée d'un syndrome infectieux d'allure virale durant quelques jours puis la survenue d'une détresse respiratoire aiguë avec hémoptysies (présence de sang dans les crachats). La leucocidine de Panton et Valentine pourrait en outre être associée à d'autres formes particulièrement sévères d'infections staphylococciques.

Infections acquises à l'hôpital
A l'origine, S. aureus était sensible aux antibiotiques, notamment ceux de la famille des béta-lactamines (dont la pénicilline fait partie). Avec l'utilisation de ces antibiotiques, des résistances sont apparues. Un SARM est un S. aureus Résistant à la Méticilline (MRSA en anglais pour Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). La résistance à la méticilline (ou méthicilline) rend les staphylocoques résistants à toutes les béta-lactamines. Compte-tenu de l'importance primordiale des béta-lactamines pour traiter les infections à S. aureus, on distingue deux sortes de S. aureus: les  SARM et les SASM (S. aureus Sensible à la Méticilline). Cette distinction est justifiée également par le fait que les SARM résistent plus souvent que les SASM à la plupart des autres antibiotiques anti-staphylococciques, et notamment aux aminosides, aux fluoroquinolones, à la rifampicine, aux macrolides, à la fosfomycine, à l'acide fusidique, au cotrimoxazole, etc.... ce qui pose parfois des problèmes thérapeutiques complexes, surtout quand il arrive, heureusement exceptionnellement, que les glycopeptides (vancomycine) soient eux-aussi inactifs.
En raison de son mode de transmission, via les mains des porteurs sains, ou via les plaies ou sécrétions des patients infectés, notamment ceux qui sont infectés au niveau cutané, urinaire ou pulmonaire, ou via divers objets contaminés (souillés), S. aureus est souvent responsable d'infections acquises à l'hôpital (infections nosocomiales). L'utilisation inadaptée des antibiotiques conduit à ce que ces S. aureus nosocomiaux sont souvent des SARM (jusqu'à plus de 50% dans certains services hospitaliers, notamment dans les services de long séjour). Les infections à SARM sont plus difficiles à traiter, sont plus souvent associées à diverses complications (dont les hospitalisations prolongées, les handicaps ou les décès), et leur coût est plus élevé que les infections à SASM.
Le risque pour un patient d'être victime d'une infection à SARM augmente s'il a été opéré, s'il reçoit ou a reçu un traitement antibiotique, s'il a été admis dans un service de réanimation, s'il a été en contact avec un patient porteur de SARM, s'il a été hospitalisé plus de 48 heures, notamment dans un service à forte prévalence de SARM, s'il est porteur d'un cathéter, d'une sonde urinaire ou d'un dispositif invasif.
Les pays scandinaves sont les pays dans lesquels la prévalence du SARM est la plus faible au monde: l'explication vient probablement du fait que dans ces pays, il y a un dépistage et un traitement (une décontamination) systématique des porteurs, aussi bien parmi les patients que parmi le personnel soignant. De plus, dans ces pays, les porteurs sont isolés de façon à ce qu'ils ne puissent contaminer ni le personnel, ni les autres patients.
D'autres pays adoptent une attitude moins systématique en ne dépistant les porteurs uniquement dans certains services hospitaliers, en privilégiant les services où les patients sont les plus fragiles, par exemple les services de réanimation, de greffes ou transplantation, d'hémodialyse, etc. Certains services dépistent tous les patients qui y entrent, d'autres dépistent uniquement les patients qui sont les plus à risque d'être porteurs. Ces différentes stratégies expliquent que la prévalence des SARM puisse varier considérablement selon les pays, selon les hôpitaux et selon les services. Par exemple, dans certains services, notamment de long séjour, les infections à SARM peuvent représenter plus de 50% des infections à S. aureus.

Infections acquises dans des communautés
On assiste depuis quelques années à des épidémies d'infections à SARM en dehors de l'hôpital (on parle d'épidémies d'infections communautaires), ce qui est inquiétant. Ces épidémies diffusent à partir de patients porteurs ou infectés, surtout lors d'infections cutanées (souvent confondues avec des piqûres d'insectes) ou pulmonaires, mais aussi à partir d'objets contaminés (par exemple, les serviettes utilisées dans les salles de sport ou autres équipements sportifs). Certains SARM communautaires ont diffusé depuis les hôpitaux vers la communauté, mais d'autres sont apparus dans la communauté de manière totalement indépendante de l'hôpital. Ces derniers peuvent être particulièrement virulents, via la production de toxines ou autres facteurs de virulence, notamment la leucocidine de Panton et Valentine, et on assiste maintenant à leur diffusion depuis la communauté vers l'hôpital où ils peuvent causer des infections particulièrement sévères. Les SARM communautaires présentent généralement un profil de résistance aux antibiotiques particulier, caractérisé par une sensibilité aux fluoro-quinolones, à la tobramycine et à la gentamicine, et une résistance à la kanamycine et à l'acide fusidique. Ce profil permet de les suspecter et donc de renforcer les mesures d'hygiène, ce qui doit être fait y compris en dehors de l'hôpital compte-tenu de la potentielle extrême gravité de ces infections. Plus généralement, les SARM hospitaliers se distinguent souvent des SARM communautaires par leur plus grande résistance aux antibiotiques.
En dehors des hôpitaux, l'habitude des médecins est de traiter les infections supposées staphylococciques par antibiotiques usuels, sans faire de prélèvement en vue de déterminer s'il s'agit ou non d'un S. aureus sensible aux antibiotiques usuellement prescrits. Avec la diffusion des SARM dans la communauté, les pratiques médicales vont sans doute évoluer rapidement pour s'aligner sur celles qui ont cours dans les hôpitaux, sinon les infections sévères et/ou incorrectement traitées risquent de se multiplier dangereusement avec un risque augmenté de voir s'accroître les résistances bactériennes ou autres complications et même les décès.

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Le contenu a été actualisé le:  16.02.2011

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